ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA TOXOPLASMOSIS

Se presentan a continuación las diferentes estrategias propuestas en la literatura a escala mundial para el control de la toxoplasmosis. Hay 3 niveles de aplicación.

1. Descubrimiento de casos en recién nacidos. Este programa se ha desarrollado en Massachussets, Estados Unidos, y lo regula una ley que lo hace obligatorio. El objetivo es descubrir los casos asintomáticos y ofrecer terapia que evite secuelas. Para el diagnóstico se utiliza la prueba de IgM ELISA-reversa en muestras de sangre tomadas 48 horas después del nacimiento, en papel filtro; en forma simultánea se investigan otras 13 anomalías congénitas. La dificultad estriba en que hay niños, en quienes a pesar de tener infección, la IgM no está presente y escapan a la prueba.
   En Massachussets y New Hampshire en 635,000 niños sometidos al examen, 100 tuvieron muestras positivas; de éstos en 52 se confirmó la infección congénita, y en 50 no hubo ninguna sintomatología aparente. Fuera del programa descubrieron 2 niños con IgM especifica negativa, es decir que 3.7% escaparon a la encuesta.
   Otros datos de autores franceses con series más amplias de casos, muestran que hasta 25% de los recién nacidos infectados no tienen presencia de IgM específica al nacer. Una solución sería añadir otros marcadores de infección congénita como IgA, IgE específicas o la técnica ELISA, que mejora el diagnóstico hasta en 80% durante el primer mes de vida15.
2. Descubrimiento de casos durante el embarazo. Este tipo de programas se encuentra legislado en Francia donde existe la mayor experiencia en su realización. El riesgo de seroconversión varía de acuerdo con la región entre 0.6% y 4.6%. Cada año se hacen alrededor de 5 millones de pruebas serológicas. El objetivo es dar tratamiento durante el embarazo que prevenga el paso del parásito al feto. En casos muy raros se realiza la interrupción del embarazo (2.7 de todos los casos)16.
   Es de lamentar el concepto difundido que una infección por Toxoplasma es igual a aborto terapéutico. Hay estudios recientes que confirman la necesidad de poseer criterios definidos de interrupción, siempre con base en el estudio ecográfico. El porcentaje de éxito terapéutico no es completo y entre 7% y 25% (cifra que depende de si se usa terapia adicional con pirimetamina-sulfa o espiramicina sola) de los niños tratados in útero requieren tratamiento posterior.
   La aplicación de un programa con estas características es factible en sitios con alta prevalencia de la infección pues, en condiciones ideales, todas las madres deben conocer su estado de inmunidad antes del embarazo. Con la aplicación de la intradermorreación en todas las mujeres adolescentes, y así sólo se necesitaría el seguimiento de las seronegativas. En países como Estados Unidos es muy costoso porque habría que seguir de 70% a 80% de las madres. En otros, como Francia, hay que seguir de 40% a 20%. Como en Colombia 63% de las embarazadas ya tienen anticuerpos, sólo se necesita seguir a 37%.
   
3. La educación orientada a las mujeres en edad fértil y durante el embarazo. Esta conducta, preconizada por Frenkel, busca evitar que se adquiera la infección. En Francia, Desmonts & Couvrer estiman que la tasa de infección durante el embarazo está en descenso gracias al progreso en los informes sobre la higiene de los alimentos, pues casi todas las infecciones se deben a la costumbre de ingerir carne insuficientemente cocida. En ese país las tasas de seroconversión eran de 6%, pero estudios posteriores en 1985 indicaron 2%.

Igualmente un modelo catalítico basado en estudios longitudinales en Suecia, muestra una tendencia regresiva en la prevalencia20. Recientemente, Foulon et al.21 informaron 63% de reducción con un programa sistématico para aplicar medidas higiénicas en Bélgica. Sin embargo, queda por determinar la eficacia en otros países, sobre todo en aquellos en vías de desarrollo, pues es posible atribuir la disminución en las tasas de infección a la mejoría en las condiciones generales de vida, lo que permite un mejor mantenimiento de los gatos domésticos y evitar el contacto de éstos con la fuente natural de la infección, como es el consumo de carne cruda. Es importante realizar estudios sobre el impacto de la educación preventiva en otras regiones.

Propuestas para el control de la toxoplasmosis congénita en Colombia. Los programas de control que se han mencionado han sido el objeto de bastantes controversias. El programa de descubrimiento de casos durante el embarazo tiene como principal obstáculo el costo de las pruebas serológicas a todas las embarazadas que acuden al control prenatal. Sin embargo, no es el único inconveniente. El seguimiento y terapia de las madres con la infección reciente exige la existencia de un equipo multidisciplinario que pueda disponer de las técnicas actuales para demostrar la infección fetal, como descubrir el ADN del parásito en líquido amniótico por medio de la reacción en cadena adecuada de la polimerasa (RPC). Inclusive, si se dispone de estas técnicas, es necesario el seguimiento cuidadoso y a largo plazo de los recién nacidos.

Aunque descubrir los casos en las madres y/o en los recién nacidos sea una obligación normal cuando existe el presupuesto y la infraestructura necesaria, la realidad del terreno induce a buscar alternativas. Un ejemplo claro de esta situación es la sífilis congénita, problema de incidencia alta y muy frecuente, a pesar de contar con pruebas serológicas y con medidas terapéuticas mucho menos costosas y complejas que lo que se refiere a la toxoplasmosis.

El éxito de un programa de control de la toxoplasmosis está estrechamente ligado al desarrollo del programa materno-infantil. Esto no debe ser un impedimento para la acción. Una primera actividad es la toma de conciencia por parte del cuerpo médico para realizar la prevención frente a la madre embarazada. En segundo lugar extender la cobertura de las pruebas serológicas al mayor número posible de mujeres en gestación.

En una experiencia reciente en la Universidad del Quindío en Colombia (Gómez et al. 1995 en publicación) ha surgido una alternativa interesante, a saber, la realización de una encuesta que sirve de filtro para las madres con riesgo de infección reciente por Toxoplasma. Preguntas simples, en términos familiares, podrían descubrir una gran proporción de madres con riesgo de toxoplasmosis reciente. Esto se podría aplicar igualmente en el momento del parto para seleccionar niños expuestos al riesgo. Este instrumento necesita aún ser validado y perfeccionado para comenzar a aplicarlo. Otra medida que se puede explorar es el control de los gatos callejeros por parte de las autoridades de salud pública.

Finalmente, estas medidas se deben acompañar del fortalecimiento de centros regionales de referencia para toxoplasmosis en torno a los cuales se podrían agrupar equipos interdisciplinarios, como lo exige la evaluación, el manejo terapéutico y el seguimiento de la toxoplasmosis congénita.