VÍAS DE TRANSMISIÓN

En los niños se conocen 3 vías fundamentales de transmisión de la infección por VIH:

Transmisión madre-hijo. Se llama "transmisión vertical" de la infección por VIH y puede producirse a tres niveles:

• Transmisión prenatal: El VIH es capaz de atravesar la placenta e infectar al feto. Esto puede suceder a partir de la 8ª semana de gestación, sin embargo es mucho más frecuente que ocurra en las últimas semanas, concretamente en los últimos 60 días del embarazo.
• Transmisión perinatal: El recién nacido es capaz de infectarse al final de la gestación y en el parto. El mecanismo de esta infección parece ser a través de las secreciones vaginales ó sangre de la madre infectada por vía ascendente, que se favorece por las contracciones uterinas durante el parto. Esto se demuestra en el Registro Internacional de Gemelos nacidos de madres infectadas, en el cuál el primer gemelo se infecta con una frecuencia 3 veces mayor que el segundo gemelo, debido a que está más en contacto con las secreciones maternas y realiza el mecanismo de arrastre. Esto se cumple tanto si el nacimiento es por vía vaginal ó por cesárea. Actualmente no está del todo demostrado, pero parece ser que la cesárea electiva antes de que se inicie el trabajo de parto, disminuiría el riesgo de transmisión vertical de la infección por VIH.
  
• Transmisión postnatal: Al igual que otros virus como el citomegalovirus, el VIH es capaz de excretarse a través de la leche materna e infectar al niño. Se calcula que la tasa de transmisión atribuible a lactancia materna es del 14%. En países desarrollados se desaconseja pues, la lactancia materna a las madres infectadas por VIH, desapareciendo prácticamente esta vía de infección. En los países en vías de desarrollo, la OMS aconseja mantener la lactancia materna, ya que es mayor el riesgo de morir sí el bebé no lacta, que el de adquirir la infección.
  Manifestaciones clínicas de la infección por VIH en niños
  

La historia natural de la infección por VIH en niños tiene, en relación al adulto, un curso rápidamente progresivo con un corto periodo de incubación, que pueden ser justificados por la inmadurez del sistema inmune del recién nacido y lactante. El riesgo de desarrollar SIDA en la infección pediátrica por VIH es muy elevado durante el primer año de vida un 20%, disminuyendo a partir de entonces a un 2-3% anual. Este comportamiento se explica por el patrón "bimodal"= en dos formas (10) de esta infección en niños:

a) Forma de comienzo precoz: En el 20% de los niños infectados, las manifestaciones clínicas de la enfermedad aparecen durante los primeros meses de la vida y el diagnóstico de SIDA se realiza como media a los 12 meses de edad. Las manifestaciones más habituales suelen ser: Encefalopatía, neumonía por Pneumocystis Carinii, infecciones bacterianas graves y retraso de peso y talla por VIH. Los niños con clínica más grave, también tienen con frecuencia los valores más bajos de CD4 y las mayores cargas de virus en sangre. Estos niños fallecen antes de los 3 años de edad.

b) Forma de comienzo lentamente progresivo: El 80% de los niños infectados por vía vertical comienzan más tarde con los síntomas, y con manifestaciones clínicas menos agresivas tales como: Neumonía intersticial linfoidea crónica, infiltración de las parótidas, retraso de peso-talla, dermatitis e infecciones bacterianas menos graves. La edad media del diagnóstico de SIDA es a los 3 años y al igual que en el adulto, el pronóstico viene determinado por el desarrollo de infecciones oportunistas. Un pequeño porcentaje de niños evolucionarán muy lentamente, permaneciendo sin síntomas durante un largo periodo de tiempo ( mayores de 8 años) y con CD4 estables; al igual que en los adultos estos niños se consideran "progresores lentos" de la enfermedad (11). Con los tratamientos actuales con potentes antirretrovirales, se ha modificado sustancialmente el curso natural de la enfermedad por VIH en niños.

Existen algunas manifestaciones clínicas características de la infección por VIH en la infancia que se diferencian de las del adulto y merecen ser comentadas:

• Manifestaciones inespecíficas: Son muy frecuentes en los niños infectados e incluyen: ganglios aumentados, aumento del tamaño de hígado y bazo, crecimiento intermitente de las parótidas (paperas) prácticamente exclusiva de la edad pediátrica, retraso peso-talla, malnutrición, fiebre, candidiasis (infección por hongo) oral, diarrea y dermatitis seborreica. La candidiasis oral recurrente y sobretodo el desarrollo de malnutrición se asocian con un mal pronóstico de la enfermedad.
  
• Manifestaciones neurológicas: La afectación neurológica por VIH en niños se presenta de distintas formas. La "encefalopatía estática", es el grado menos severo, con estancamiento del desarrollo psicomotor ó lenta adquisición de las funciones psicomotrices (hablar, andar etc), consiguiendo más tardíamente la maduración pero sin que exista vuelta atrás. En un 15% de los casos se presenta el patrón neurológico más severo: La "encefalopatía grave progresiva", que se caracteriza por la pérdida de las habilidades psicomotoras adquiridas y la vuelta atrás en el desarrollo intelectual, evolucionando a una parálisis rígida de brazos y piernas en extensión. Esta afectación se acompaña de elevada carga viral en líquido cefalorraquídeo y en el escanner cerebral se encuentra atrofia del cerebro y calcio en los ganglios basales. Su aparición se asocia siempre con un mal pronóstico de la enfermedad.
  
• Neumonía intersticial linfoidea: Es una entidad casi exclusiva de los niños, con una frecuencia entre 30-40% de los casos. Se caracteriza por la aparición en ambos pulmones de nódulos pequeños, es progresivo y crónico, se acompaña de tos, respiración más rápida y falta de oxígeno en la sangre. La evolución es muy lenta y suelen permanecer sin tener síntomas durante años, se asocia con un curso más benigno de la enfermedad.
  
• Infecciones oportunistas: Son menos frecuentes que en los adultos. La más frecuente en los niños es la neumonía por Pneumocystis Carinii, aparece en el 12% el primer año de vida y suele ser la primera manifestación de la enfermedad, presentando alta mortalidad y pronóstico malo. Son muy frecuentes también las infecciones por hongos.La candidiasis oral repetida en los primeros 3 meses de vida es un signo de mal pronóstico.
  
• Infecciones bacterianas: La repetición de infecciones bacterianas caracterizan de manera especial el curso clínico de la infección por VIH en niños. A pesar de tener gran cantidad de inmunoglobulinas éstas no funcionan bien, y además como los niños no han tenido tiempo de crear anticuerpos frente a los microbios habituales y tienen el sistema inmunológico muy inmaduro, esto explica el desarrollo de estas infecciones. Están presentes en todos los estadíos de la enfermedad y a pesar de ser un criterio de SIDA, no es obligadamente un criterio de mal pronóstico.
  
• Otras infecciones: Infecciones tales como varicela, sarampión, rubeola, herpes zoster, infección por adenovirus o virus de Epstein Barr, pueden evolucionar con gravedad extrema ó hacerse crónicas ó recurrente como la varicela, por lo que es muy aconsejable el empleo de tratamiento preventivo cuando sea posible.
  
• Otras manifestaciones: Existen otras manifestaciones en niños infectados por VIH como: afectación hepática, del aparato digestivo, del corazón, del riñón, de las células de la sangre y tumores, que son muy parecidas a las de los adultos.

Criterios diagnósticos de la infección por VIH en niños (CDC 1994).

A) Niños menores de 18 meses que son seropositivos para el VIH ó son hijos de madres infectadas por el VIH y presentan resultados positivos en dos determinaciones separadas al menos 48 horas (excluyendo sangre de cordón), frente a una ó más de las siguientes pruebas:

• Cultivo ó cocultivo para el VIH.
  
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para VIH.
  
• Antígeno VIH (p 24) ó una sola de la determinaciones anteriores positivas y cumplen criterios clínicos de diagnóstico de SIDA, basados en la definición de caso de SIDA, CDC 1987.
  

B) Niños mayores de 18 meses, hijos de madres infectadas por el VIH ó niños infectados por sangre ó hemoderivados u otros mecanismos conocidos de transmisión (contactos sexuales), que presentan anticuerpos anti-VIH, persistentemente positivos por ELISA y confirmados por IFI ó Western-blot.